实施社区化精准肿瘤医疗的三大新样板（二）

医院和商业实验室都提供多种多样的分子诊断测试，这使得临床医生很难在患者发病过程中为其确定在正确的时间进行正确的测试。临床医生也很难确定哪些测试将提供准确和可操作的信息。肿瘤学家通常不了解现有检测的性能特征，也可能不直接参与为患者提供的各项检测。这一责任往往落到医院的病理学部门的肩上。当基因组报告包含大量不熟悉的信息时，临床医生很难在临床决策中使用这些结果，也很难将患者与治疗方案，临床试验进行匹配。许多临床医生缺乏独立分析，解释和应用这些数据的经验和时间。此外有证据表明，许多商业化的新一代测序实验室的数据精准性和数据解读并不一致。很多新一代测序检测(NGS)报告了大量的意义不明的突变型或模糊的基因拷贝数改变，或无法区分体细胞突变和生殖细胞多态性，进一步复杂化了新一代基因测序检测的解读。

此外，临床医生正努力跟上精准医疗的快速发展步伐。每天都有关于描述现有药物的新疗法和新适应症的期刊文章发表。处理精准治疗的副作用也充满了挑战，因为分子靶向药物和免疫疗法都有各自的毒性，而这需要新的干预措施。

最后，至关重要的是，临床医生要以准确，及时的，易懂的方式为患者和护理者提供精准医疗信息。然而精准医疗科学是非常复杂的，很多患者都难以理解。患者可能从不同的来源渠道获取信息，这些渠道在精准度和完整性方面各不相同，如一些对精准医疗的益处抱有不切实际期望的网站和社交媒体。所以，临床医生需要管理和控制患者对于精准医疗的可行性和限制性的期望值。患者应做好应付没有可治疗突变的可能性以及很少有超出预期而获成功的心理准备。此外，还应和患者共同讨论治疗的花费和护理人员的支持，因为报销政策（如共同支付的费用和免赔额）可能会影响人们支付精准医疗治疗方案的花费。

精准医疗为肿瘤学实践带来了新的财务方面的挑战。不同的基因组测试的花费有所不同，一些测试被批准可用于保险理赔，而另外一些目前还不能理赔。关于基因组测试的使用问题，接受访问的临床医生认为治疗花费和缺少保险理赔是患者不采用基因组测试的首要原因。支付方在开发新的支付结构用以支付新一代测序和精准药物治疗方面的进展非常缓慢。基因组测试和非常规使用的标准治疗药物通常都需要获得预授权，这样会拖延患者获得诊断和治疗方案的时间。ASCO 2018年肿瘤学实践普查认定支付方的压力为精准医疗实践上头等难题，而预授权问题又是其中e  最大困难。尽管，最近，医疗服务和医疗补助计划中心对于新一代测序测试的全国推广覆盖面的决定，可能能在选定的患者群体(即医疗保险受益人)中，降低对预授权的要求。对非常规药物不能自动报销，报销政策不明确，精准医疗的诊断和治疗不一致的报销政策都将持续制约其在实际中的应用。

肿瘤学的实际应用面临着行政管理方面的挑战：即如何在电子健康档案中储存和提取基因组数据和实验结果。测试结果通常是以PDF文件形式储存的，但是这很难整合进电子健康档案里，使得临床医生很难访问这些数据，从而阻碍了将这些数据整合到汇集的数据共享健康网络中，如CancerLinQ。电子健康档案和实验室之间的数据缺少互用性也增加了将临床试验与患者相匹配的难度，并且很难回溯去确定哪些患者能从已有的新药中真正受益。