实施社区化精准肿瘤医疗的三大新样板（三）

Intermountain Healthcare是一个管理着美国西部落基山区22家医院和185家诊所的综合医疗服务系统。它还管理着Select Health计划，该计划覆盖了约900000人。Intermountain精准医疗项目于2013年开发和试运行，目前在22家医院和相关诊所进行使用。该项目的目标是通过识别对治疗有指导意义的突变以及将突变与分子靶向疗法和临床试验相匹配，从而提升临床结果。它可以提供内部的基因组分析，成立分子肿瘤委员会用以解读基因组检测结果，临床路径系统，用于临床试验和药物采购的导航系统。

这个项目是以深入的基因组分析开始，基因组分析由患者的癌症分期决定，并且在电子健康档案上可以订购。所有晚期癌症患者接受新一代测序检测（165基因面板），该检测用于识别对治疗有指导意义的突变，而早期癌症患者是否做检测由治疗标准决定。所有内部的基因组测试是通过Intermountain 精准医疗核心实验室进行的。进行基因组测试降低了成本并且能使测试结果更快出具。

所有基因组报告都包含了分子肿瘤委员会的解释，旨在帮助临床医生理解基因组测试结果以及制定相应的治疗选项。尽管这些报告目前都是PDF格式的，Intermountain正在将电子健康档案中的基因组数据转换成为一种交互模式，这种模式可以使得医生能够看到特定的基因变异型，寻询临床试验信息，查看分子肿瘤委员会的解释。

Intermountain 的临床医生能够查询 Via Oncology，一个商业化应用的临床路径系统。此外Intermountain使用导航系统，用以将患者与临床试验匹配，并促进治疗方案的保险审批流程。对于晚期癌症患者，导航系统可以查看基因组测试报告来评估患者是否有资格参加临床试验，如果患者有资格进行临床试验，则联系其主治医生。对于没有资格参加临床试验的患者，药物导航团队会与保险公司沟通，获取药物的使用批准。这些患者会接受非常规的治疗方案或被加入注册试验。

Intermountain 展示了通过其精准医疗项目治疗的患者，花费了与标准治疗方法相近或更少的钱，但是却取得了更好的临床结果。在这些结果的基础上，Intermountain Select Health计划修改了政策，使得其政策能将基因组测试用于晚期癌症中，与其他项目相比，精准肿瘤学项目的拒绝率更低，报销更容易。同样，分子靶向药物的批准成功率已提高到近50%。

Intermountain 将项目成功的关键归结于分子肿瘤委员会和能够进行临床试验匹配和药物采购的导航系统。自从实施精准医疗项目，Intermountain 见证了患者数量的上升，研究力度，临床试验开展的增加，以及招募医生能力的提升。除此之外，Intermountain 通过节省成本，提升患者满意度，以及接受精准医疗治疗方案的患者中住院数量的减少，从而使得医疗系统整体上开支减少。

LCI （前卡莱罗納州医疗系统）是美国最大的学术与社区相结合的医疗中心。它由南北卡罗莱纳州的26个区域性的癌症站点构成，每年大约要接待15000位新的癌症患者。该中心的医生参与或担任400个临床试验的主要调查研究人员。LCI的精准医疗包括一种基于基因组测试的标准化的诊断方法和治疗方法，一个内部分子肿瘤委员会，一个强大的临床路径系统（EAP,电子访问路径），一个临床试验匹配系统。项目的目标是使得医疗机构能在社区中提供高质量的医疗护理服务，消除由临时决策以及区域地理环境引起的不利差异。

LCI能灵活地根据某些疾病的标准治疗的适应症进行内部小面板的基因组检测， 检测结果可以在3-5天出具，并且解释清晰，治疗方案由相关的临床路径来确定。新一代测序检测是用来评估哪些患者是可作为在外部进行临床试验的候选者。这些测试可以通过EAP,电子访问路径来预定，生物样本实验室对组织样本进行评估以确定是否合适之后，再进行检测。内部跨部门的分子肿瘤委员会每周召开一次会议，查看每一次外部的分子检测（而不仅限于有难度的患者案例），临床医生可能会提交一些具体的案例以供深度讨论。

LCI 的系统从诊断公司获取原始数据，然后输入进他们的电子健康档案系统，从而生成内部报告。这个报告能将患者的基因组数据与LCI开放的临床试验相匹配。如果患者与临床试验无法匹配，那么分子肿瘤委员会将进行讨论决定最佳的治疗方法（如还未被批准的药物）。

LCI的内部电子临床路径系统为肿瘤学家提供多种服务。系统由超过70多个路径组成，覆盖实体肿瘤，血液恶性肿瘤，罕见肿瘤，包括治疗和支持性护理指南和副作用管理。EAP,电子访问路径可以为患者对临床试验做标记（每天更新哪些试验是开放状态，哪些是关闭的）并且提供试验方法总结的链接，完整实验计划，和知情同意书，试验协调员的邮件联系信息。这样可以使临床医生快速在试验中匹配并登记患者。EAP, 电子访问路径系统还能告知主治医生其他一些可用的服务（如戒烟，支持性护理）并允许在癌症中心内部进行服务沟通。

EAP电子访问路径包含了26个区域的临床医生通常与患者沟通时所需的所有信息，从而提供标准治疗。这个系统还为非标准治疗的患者们设置了一个退出按键，这使得临床医生能够在患者提供充分理由的情况下进行非路径化治疗，EAP,电子访问路径是在内部网络系统上运行的，当有新药获得批准后，该系统能迅速更新这些临床路径（有些情况甚至在几小时内就能更新）。并且系统与电子健康档案连接，（从电子健康档案就能启动EAP,电子访问路径,也能共享某些信息），但这个系统并不是一个完全与电子健康档案通路整合的项目。

NCCA是一组独立的肿瘤医院构成的联盟，这些医院有着最好的肿瘤临床实践应用和购买力。NCCA是由执业医师组成团队和管理的，旨在让一些小医院能够有机会参与到那些通常只能在大型，综合性医疗治疗系统才有的活动。联盟的成员可以获得很多的益处，包括：基因组测试，临床路径，能支持和实施临床试验的临床研究组织，以及通过集体采购和服务承包而实现成本控制。NCCA由美国的16家医院的220个肿瘤学家组成，每年约治疗75000新的癌症患者。

NCCA的精准医疗是围绕着由学术和社区的肿瘤学家委员会开发的临床路径为中心构建的。NCCA提供的临床路径起始于社区肿瘤医学家庭项目，这个项目是由医疗护理和医疗救助创新中心提供资金支持，现在NCCA提供的临床路径已经扩展到包含12种常见癌症。这些临床路径被很多NCCA的医院使用，并且已经放在NCCA的官方网站上，作为一个开放的资源工具供大家使用。临床路径每季度更新一次，并且包括了国家癌症综合网络指南的链接。

在可用的临床路径以外，NCCA的医院没有建立标准的测试方法或精准医疗的方法。一些医院建立了内部的分子肿瘤委员会，而有些医院却没有。并且目前特定医院的分子肿瘤委员会不能对NCCA系统内所有患者的基因组信息进行查看。

此外，NCCA致力于为患者安排合适的临床试验，且正在与一家供应商进行合作，以达到能通过搜索医院的电子健康档案，实时将患者匹配到适合的临床试验。 NCCA现在正在进行一项临床试验基础设施试点项目，这个试点项目将实现临床试验的使用，尤其是新药试验程序的简单化，现代化。它集中了合同，数据管理，开放和关闭临床试验的执行标准这些功能，这样可以更有利于医院为患者提供临床试验。

来源：Journal of Oncology Practice